WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1. Dane osobowe ucznia/ osoby, dla której wnioskuje się o przyznanie stypendium
Nazwisko	
Imiona		
Imię ojca	
Imię matki	
PESEL ucznia											
Data i miejsce urodzenia		
2. Informacja o szkole
Nazwa szkoły	
Typ szkoły	
Ulica i nr domu		Miejscowość	
Kod pocztowy			-				Poczta	
3. Adres stałego zamieszkania na terenie gminy Wołczyn: (wpisuje wnioskodawca, a potwierdza – na stronie 3. – podmiot przyznający stypendium)
Ulica i nr domu		Miejscowość	
Kod pocztowy			-				Poczta	
4. Uczeń spełnia następujące kryteria (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X):
o	miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593 z późniejszymi zmianami).
W rodzinie występuje:
o	bezrobocie
o	niepełnosprawność
o	ciężka lub długotrwała choroba
o	wielodzietność
o	inna okoliczność, o której mowa w art. 90d ustawy
o	Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej
o	Uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak, to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości – złożyć załącznik nr 5)
5. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy	(wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach) (należy zaznaczyć stawiając znak X i uzupełnić dane)
o	całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne (kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne, zajęcia artystyczne i sportowe) Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone: ...........................................................................................................................
o	częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne – pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne (kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne, zajęcia artystyczne i sportowe). Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone: ...........................................................................................................................
o	pomoc rzeczowa (zakup: stroju sportowego na w-f, podręczników od kl. II szkoły podst., materiałów typu encyklopedie, słowniki, lektury, atlasy itp., edukacyjnych programów komputerowych, materiałów do wykonania pracy dyplomowej w szkole zawodowej, wyposażenia szkolnego typu torba szkolna (plecak) i przybory szkolne, materiały dydaktyczne dla niepełnosprawnych uczniów) Przedmiot zakupu: ............................................................................................................................................................
o	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie ) do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osób niepełnosprawnych powyżej 18 roku życia - związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania . Wyszczególnienie:......................................................................................................................................

6. Sytuacja rodzinna ucznia
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.	Nazwisko i imię	Data urodzenia	Miejsce pracy – nauki	Stopień pokrewieństwa	Wysokość całkowitego dochodu netto w złotych
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego :	
UWAGA! O wszelkich zmianach, dotyczących dochodów w rodzinie, należy niezwłocznie pisemnie poinformować Burmistrza Wołczyna – przedstawiając aktualne dane.

7. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, określoną w art. 233 KK, że nie posiadam innych źródeł dochodu, niż wskazane we wniosku. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.
...................................................................... (miejscowość, data)	........................................................................... (podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)
Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

9. Wykaz załączonych do wniosku zaświadczeń i oświadczeń potwierdzających uzyskanie dochodu:
o	Zał. nr 1. zaświadczenie dla osób zatrudnionych
o	Zał. nr 2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z pozarolniczej działalności gospodarczej
o	Zał. nr 3. zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS
o	Zał. nr 4. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku lub bez prawa do zasiłku
o	Zał. nr 5. zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z pomocy społecznej
o	Zał. nr 6. zaświadczenie organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego – dla osób posiadających gospodarstwo rolne
o	Zał. nr 7. kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów (potwierdzona przez dyrektora szkoły)
o	Zał. inne – uzupełniające, potwierdzające dane zawarte we wniosku (wymienić jakie, np. inf. o kursie językowym zawierająca jego koszt, orzeczenie o niepełnosprawności - nadając kolejne numery): Zał. nr 8 - ___________________________________________________________________________ Zał. nr 9 - ___________________________________________________________________________ Zał. nr 10 - ___________________________________________________________________________ Zał. nr 11 - __________________________________________________________________________

Opinia odpowiednio: dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90 b ust. 3 pkt 2, zawierająca pożądaną formę świadczenia pomocy materialnej, dodatkowe informacje o sytuacji materialnej i rodzinnej ucznia oraz potwierdzenie zgodności wykazu w punkcie 9. ze stanem faktycznym .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... __________________________________________________________________________________ Liczba załączników do wniosku: .....................
.................................................... (miejscowość, data)	............................................................. (pieczęć, podpis dyrektora)

Potwierdzenie adresu stałego zamieszkania przez podmiot przyznający stypendium
Potwierdzam zgodność danych (podanych w punkcie 3.), dotyczących adresu stałego zamieszkania, na terenie gminy Wołczyn, z danymi w okazanym dokumencie potwierdzającym tożsamość wnioskodawcy. ____________________________ (pieczęć referatu ewidencji ludności, podpis )

ROZSTRZYGNIĘCIA

(wypełnia organ przyznający stypendium szkolne)

PODSTAWOWE DANE

imię i nazwisko wnioskodawcy: __________________________________________

imię i nazwisko ucznia/ osoby, dla której wnioskuje się o przyznanie stypendium

_____________________________________________________________________

data wpływu wniosku: _________________________________________________

data rozpatrzenia wniosku: _____________________________________________

USTALENIA KOŃCOWE

I. Rozstrzygnięcia formalne

(przy właściwej odpowiedzi wstawić znak X):	tak	nie
Stwierdza się poprawność wypełnienia wniosku.		
Przyznaje się stypendium szkolne.		

II. a. Ustalona wysokość stypendium szkolnego (w złotych brutto) : ______________

II b. Forma realizacji przyznanego stypendium:	(wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach) (należy zaznaczyć stawiając znak X i uzupełnić dane)
o	całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne ( kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne, zajęcia artystyczne i sportowe) Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone:..............................................................................................................................
o	częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne ( kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne, zajęcia artystyczne i sportowe). Rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone: .............................................................................................................................
o	pomoc rzeczowa (zakup: stroju sportowego na w-f, podręczników od kl. II szkoły podst., materiałów typu encyklopedie, słowniki, lektury, atlasy itp., edukacyjnych programów komputerowych, materiałów do wykonania pracy dyplomowej w szkole zawodowej, wyposażenia szkolnego typu torba szkolna (plecak) i przybory szkolne, materiały dydaktyczne dla niepełnosprawnych ucziów) Przedmiot zakupu:..............................................................................................................................................................
o	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie ) do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osób niepełnosprawnych powyżej 18 roku życia - związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Wyszczególnienie: ______________________________________________________________________________
o	świadczenie pieniężne

III. Wydano decyzję administracyjną z dnia _______________, nr : _______________ .

____________________________________________

(podpis osoby dokonującej analizy formalnej)

_______________________________________

(podpis Burmistrza Wołczyna lub osoby upoważnionej)

Wołczyn, ___________________

(data)

3

smagal

2005-02-23T08:26:00